Mohon isi formulir di bawah ini ketika anda ingin melakukan Pendaftaran Online. setelah selesai klik "send message", maka data permohonan Anda akan masuk ke sistem dan Anda juga akan langsung terhubung dengan kontak kami untuk mendapatkan nomor antrian pelayanan. Terimakasih
Isi sesuai dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) pasien yang ingin periksa
Isi nama lengkap pasien
Nama Kepala Keluarga pasien sesuai yang tertera pada KK pasien (Ayah/Suami/Ibu/dll)
Jenis Kelamin Pasien
Isikan Tanggal Lahir Pasien
Isikan alamat sesuai dengan KTP/KK
Isikan alamat Domisili anda (jika ada, jika sama dengan alamat KTP tidak Perlu diisi)
Isikan nomor HP anda yang dapat dihubungi
Silahkan isi keluhan/keperluan anda.
Contoh: batuk pilek, minta surat Keterangan sehat, periksa kehamilan, cabut gigi, dll
Pilih Poli Tujuan Anda
Pembayaran
Silahkan cek data anda sebelum submit
${response()}
Click Kirim pesan to finish.