RSUD MAJENANG

RESUME MEDIS KFR

Nama Pasien :

No RM :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. HP :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik dan Uji Fungsi

Diagnosa Medis (ICD-10)

Diagnosa Fungsi (ICD-10)

Pemeriksaan Penunjang

Tata Laksana KFR (ICD 9CM)

Anjuran

Evaluasi

Permintaan Terapi

Jumlah Terapi

Program 1 :

Tanggal 1 :

Program 2 :

Tanggal 2 :

Program 3 :

Tanggal 3 :

Program 4 :

Tanggal 4 :

Program 5 :

Tanggal 5 :

Program 6 :

Tanggal 6 :

Program 7 :

Tanggal 7 :

Program 8 :

Tanggal 8 :

Program 9 :

Tanggal 9 :

Program 10 :

Tanggal 10 :