Stroke Registry

Nama:

No. RM:

Tanggal Masuk Rumah Sakit:

Onset Stroke Saat Pemeriksaan (Hari):

Jenis Kelamin :

Umur (tahun):

Berat Badan (Kg) :

Tinggi Badan (cm) :

BMI (Kg/m2) :

Alamat :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Diabetes Mellitus

Hipertensi

Dislipidemia

Penyakit Jantung

Penyakit Ginjal

Riwayat Stroke Sebelumnya

Obat yang Rutin Dikonsumsi (Bila ada):

Keranjang Anda