Mariela Molinero

¿Qué edad tienes? *

De 9 a 14 años

De 15 a 19 años

De 20 a 29 años

De 30 a 34 años

Más de 35 años

¿Cuánto pesas? *

¿Cuánto mides? (En metros) *

¿Hasta que año estudiaste? *

¿Has tenido algún aborto? *

Ninguno

1 Aborto

2 Abortos

3 o más abortos

¿Cuántas veces te has embarazado? *

No me he embarazo

1 Embarazo

2 a 4 Embarazos

Más de 4 embarazos

En caso de que te hayas embarazado¿Has tenido alguna cesárea?

En caso de que te hayas embarazado más de una vez: ¿Cuánto tiempo dejaste pasar entre cada embarazo?

Menos de 25 meses

De 25 a 60 meses

Más de 60 meses

En caso de que te hayas embarazado marca con una "X" si presentaste alguno de los siguientes: (puedes marcar mas de una opción)

Preeclampsia/ Eclampsia

Polihidramnios

Sangrado en el tercer trimestre

Parto pretérmino

Peso menor de 2.5 kg en tu bebé al nacer

Malformación congénita

Muerte fetal

Peso mayor a 4 kg en tu bebé al nacer

Cirugía pélvico-uterina

Ninguno

¿Padeces alguna de las siguientes enfermedades? Puedes marcar más de una opción) Si no aparece puedes escribirlo *

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Enfermedad del corazón

Ninguna

Otra

¿Actualmente fumas? *

No

Sí, menos de 10 cigarros al día

Sí, más de 10 cigarros al día

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