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Adresse professionnelle
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Téléphone au bureau / Télécopieur
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Téléphone cellulaire
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Adresse courriel
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Statut d'emploi actuel
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Salarié
Propriétaire / entrepreneur
Retraité
Autre
Titre et fonction :
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A. Veuillez décrire brièvement vos tâches.
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Depuis combien de temps êtes-vous à votre emploi ?
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État matrimonial :
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Célibataire
Marié (e)
Conjoint de fait
Veuf (ve)
Séparé (e)
Divorcé (e)
B. Est-ce que votre situation familiale a changé ?
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Oui
Non
Si oui, indiquez-nous quelle est la nature du changement (séparation, naissance, etc.) et la date de mise en vigueur.
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C. Statut de fumeur
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Oui
Non
D. Avez-vous eu des consultations médicales ou des changements à votre état de santé depuis la dernière mise à jour ?
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Oui
Non
Si oui, indiquez nous la date approximative de votre consultation, le nom du spécialiste de la santé, la raison de la consultation, le traitement proposé et si un suivi est envisagé.
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E. Avez-vous subi des examens particuliers (radiographie, ECG, analyse laboratoire, autres) ?
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Oui
Non
Si oui, indiquez-nous lesquels, la raison de ceux-ci, l'endroit où ils ont eu lieu et les résultats.
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F. Prenez-vous des médicaments ?
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Oui
Non
Si oui, indiquez-nous lesquels.
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