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Le Coffret

Ce formulaire a été pré-rempli avec les informations actuelles de votre dossier.

Veuillez confirmer ces données et compléter les sections nécessaires. Si des détails supplémentaires sont nécessaires, notre équipe communiquera avec vous dans les plus brefs délais.

I - INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom *

Votre date de naissance :

Nom de votre employeur :

Adresse personnelle

Adresse professionnelle

Téléphone résidentiel

Téléphone au bureau / Télécopieur

Téléphone cellulaire

Adresse courriel

Statut d'emploi actuel

Salarié

Propriétaire / entrepreneur

Retraité

Autre

Titre et fonction :

A. Veuillez décrire brièvement vos tâches.

Depuis combien de temps êtes-vous à votre emploi ?

État matrimonial :

Célibataire

Marié (e)

Conjoint de fait

Veuf (ve)

Séparé (e)

Divorcé (e)

B. Est-ce que votre situation familiale a changé ?

Oui

Non

Si oui, indiquez-nous quelle est la nature du changement (séparation, naissance, etc.) et la date de mise en vigueur.

C. Statut de fumeur

Oui

Non

D. Avez-vous eu des consultations médicales ou des changements à votre état de santé depuis la dernière mise à jour ?

Oui

Non

Si oui, indiquez nous la date approximative de votre consultation, le nom du spécialiste de la santé, la raison de la consultation, le traitement proposé et si un suivi est envisagé.

E. Avez-vous subi des examens particuliers (radiographie, ECG, analyse laboratoire, autres) ?

Oui

Non

Si oui, indiquez-nous lesquels, la raison de ceux-ci, l'endroit où ils ont eu lieu et les résultats.

F. Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, indiquez-nous lesquels.